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弱視眼鏡の保険適用について

保険適用とは・・・

9歳未満のお子様が使用する眼鏡で「弱視、斜視、先天性白内障術後」等の治療に必要と医師が判断し、医師の処方した眼鏡やコンタクトレンズに対し、保険者が認めた場合に療養費として認められます。一旦全額負担したものに対し、支給が認められた場合に7割(※)が支給されます。
療養費の支給については申請ごとに保険者による慎重な審査が行われますので申請すれば必ず適用となるわけではないことをご理解の上、申請するようにしてください。

給付額には上限がありますし、治療用ではなく視力矯正用とみなされた場合には給付の対象となりません。また「アイパッチ」「フレネル膜プリズム」は給付の対象になりません。

支給額について・・・

児童福祉法の規定に基づく補装具の種目「弱視眼鏡」38,462円を上限として実際に支払った額の7割が保険給付されることとなります。ただし乳幼児医療が適用され上記以外の場合もありますので詳しくはご加入の保険団体(健康保険組合、社保、国保等)へ直接お問い合わせ下さい。

【参考】

上限金額未満の眼鏡を購入の場合
例)32,400円の眼鏡
  32,400×0.7=22,680(給付額)
  32,400-22,680=9,720(自己負担)

上限金額以上の眼鏡を購入の場合
例)43,200円の眼鏡
  38,462×0.7=26,923 (給付額)  
  43,200-26,923=16,277(自己負担)

申請に必要な書類

療養費支給申請書加入している保険者が用意してくれます。申請の際、その場で記入する事もできます。
医師による証明書 眼鏡処方箋、意見書、弱視等治療用眼鏡作成指示書等眼科医に証明書発行希望とお伝え下さい。
眼鏡購入時の領収書 宛名はお子様の名前、但し書は「弱視治療用眼鏡代金」等と記入があるのが一般的です。 給付が認められた場合に振込んで頂く口座番号と届出印が必要な場合がありますので詳細はご加入されている保険団体へお尋ね下さい。

保険適応の更新について

  • 5歳未満の小児の治療用眼鏡等の更新は更新前の眼鏡の装着期間が1年以上である場合のみ支給対象
  • 5歳以上の小児の治療用眼鏡等の更新は更新前の眼鏡の装着期間が2年以上である場合のみ支給対象

とされています。過去に支給を受けた場合は保険者により過去の支給日が確認され、前述の条件が満たされている場合のみ支給が認められます。ただし、上記の期間に達していない場合であっても医師の判断により度数変更の指示が出された時などには適用が認められることもあるようです。各保険団体によって対応が異なる事も考えられますので詳細はご加入の保険者にお問い合わせ下さい。

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